Pengajuan Kartu Amanah

Username *

Gunakan username unik tanpa spasi. Contoh: user1234

Username harus diisi.

Email *

Email tidak valid.

Password *

Password harus diisi.

Konfirmasi Password *

Konfirmasi password tidak cocok.

Nama Lengkap *

Nama lengkap harus diisi.

No Identitas Kependudukan (KTP) *

NIK harus diisi.

No. Handphone *

No Handphone harus diisi.

Kecamatan *

Kecamatan harus diisi.

Kelurahan Atau Desa *

Kelurahan harus diisi.

Alamat Lengkap *

Alamat harus diisi.

Ambil foto selfie dengan KTP dan foto KTP menggunakan kamera Anda.

Foto *

Foto wajib diambil. (maks. 2MB, JPG/PNG)

Foto KTP *

Foto KTP wajib diambil. (maks. 2MB, JPG/PNG)

Foto Selfie dengan KTP *

Foto selfie wajib diambil. (maks. 2MB, JPG/PNG)

Silakan periksa kembali data Anda sebelum mendaftar.

Foto

Foto KTP

Foto Selfie dengan KTP

Kartu Amanah Kota Probolinggo